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お客様の情報（プライバシーは厳守いたします）
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お名前
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姓
名
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性別
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男性
女性
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生年月日
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年 月
日
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ご住所
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〒
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TEL
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- -
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email*
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必ずご記入ください。
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ダイヤモンドの情報
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カラット数(小数
点3桁まで入力し
てください)
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ｃｔ
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地金の種類を
お答えください。
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カラーグレード
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その他 色名
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クラリティー
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カット
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寸法
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-
X
MM
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品物の状態は？
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鑑定書、鑑別書
の有無
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鑑定、鑑別会社を
お答えください。
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購入時期(西暦で
ご記入ください)
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年 月
日頃（およそで構いません）
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購入金額
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円
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購入したお店
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日程
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月
日
時
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通信欄
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お問い合せありがとうございました。数日中にemailにてお返事いたします。
一週間経過しても返信メールが届かない場合は、emailアドレスのご記入がないか、
間違ったemailアドレスをご記入した可能性があります。
再度、お申し込みいただくか、TEL・FAXにてお問い合せください。
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