|
お客様の情報（プライバシーは厳守いたします）
|
|
お名前
*
|
姓
名
|
|
性別
|
男性
女性
|
|
生年月日
|
年 月
日
|
|
ご住所
*
|
〒
-
|
|
TEL
*
|
- -
|
|
email*
|
必ずご記入ください。
|
|
ダイヤモンドの情報
|
|
カラット数(小数
点3桁まで入力し
てください)
|
ｃｔ
|
|
地金の種類を
お答えください。
|
|
|
カラーグレード
|
その他 色名
|
|
クラリティー
|
|
|
カット
|
|
|
寸法
|
-
X
MM
|
|
品物の状態は？
|
|
|
鑑定書、鑑別書
の有無
|
|
鑑定、鑑別会社を
お答えください。
|
|
|
購入時期(西暦で
ご記入ください)
|
年 月
日頃（およそで構いません）
|
|
購入金額
|
円
|
|
購入したお店
|
|
|
希望委託金額
|
円
|
|
委託に出しても
よい期間をお答
えください。
|
|
|
通信欄
|
|
|
お問い合せありがとうございました。数日中にemailにてお返事いたします。
一週間経過しても返信Emailが届かない場合は、emailアドレスのご記入がないか、
間違ったemailアドレスをご記入した可能性があります。
再度、お申し込みいただくか、TEL・FAXにてお問い合せください。
|